【转帖】詹庆元：从经典病例看重症流感治疗的大原则和小细节

1月14日，中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任詹庆元教授做客《呼吸界》直播间，针对今年重症流感的特点，以病例切入，深入浅出地为大家讲了重症流感救治的经验体会。

詹庆元教授指出，流感救治实际上就是原因很明确的呼吸衰竭的处理。因此重症流感的治疗基本原则包括三个方面：一是原发病治疗，主要是指抗病毒治疗。二是支持治疗，呼吸支持是最重要的，首当其冲；如果病人有其他脏器问题，还需要其他的脏器支持治疗。三是并发症与合并症的治疗，这也是很棘手的。

詹庆元教授强调，治疗原则很简单，但治疗起来如何把握、细化，真正落实到疾病处理上是需要讨论的。因此在了解经典病例之前，你可以先梳理以下几个问题：

• 重症的危险因素有哪些？

• 重症病例为什么要尽早进行抗病毒治疗？

• 如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗？

• 抗菌药物的使用时机？

• 插管的时机？

• 如何看待激素治疗？

  
  

病例展示

基本情况

患者是男性，60岁，因为咳嗽、咳痰12天，发热11天，于2018年1月8日入院。

12天前（2017-12-28）

患者劳累后出现咳嗽、咳黄白痰，量较多，易咳出，伴轻度头痛、流涕、浑身肌肉酸痛。无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐、腹痛、腹泻。未治疗。

10天前（2017-12-30）

11天前出现发热，体温最高38℃，伴畏寒，无寒战。就诊当地社区医院，查血常规基本正常（自诉，未见结果），诊断「上呼吸道感染」，予头孢类抗生素（具体不详）静点2天，患者咳嗽咳痰减轻，体温恢复正常。

9天前（2017-12-31）

患者再次出现发热，体温最高38.5℃，伴呼吸困难，呼吸频率加快，食欲不振，乏力等症状。

5天前（2018-1-3）

患者在当地社区查胸片：双下肺少许炎症，予阿奇霉素0.5g QD抗感染，呼吸困难仍进行性加重。

4天前（2018-1-4）

患者就诊于解放军263医院，血常规正常，胸部CT：双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主。甲乙流初筛阴性，当日转至朝阳医院急诊科，诊断「肺部感染」，予莫西沙星+奥司他韦+更昔洛韦抗感染。

3天前（2018-1-5）

患者转至东直门中医院住院，予莫西沙星+奥司他韦+哌拉西林舒巴坦抗感染，呼吸困难症状进一步加重。复查胸部CT：双肺磨玻璃影影较前明显增多。为进一步治疗收入中日医院呼吸与危重症医学科。

患者自发病以来，睡眠差，食欲不佳，体重变化不明显，大便不成行，小便频繁，小便量正常。另外，患者乙肝携带病史15余年，未治疗。

再来看看外院CT：

入院查体及结果

入院查体如下：

1、T 37.2℃；RR 25次/分；HR 95次/分；Bp 156/89mmHg

2、神清，精神差

3、双肺呼吸音粗，双下肺可及少量爆裂音

4、心腹查体未见明显异常，双下肢不肿

入院检查结果如下：

1、血常规： WBC 5.5*10^9/L、NEUT% 92.9% 、LYM 0.19* 10^9/L 、LYM% 3.5%

2、尿便常规、凝血功能、心梗四项：均大致正常

3、生化全项：ALT 165IU/L，AST 81IU/L，ALB 31g/L，GGT 89IU/L，Cr 53.3umol/L，Na 134mmoL/L

4、PCT（-）

5、HBeAb （+）， HBcAb （+）

6、T淋巴细胞亚群计数：CD4+：114cell/ul、CD8+：60cell/ul

支气管镜及病原学：

1、镜下可见：双侧各段以上支气管粘膜略充血、肿胀，右肺下叶背段少许白色粘稠痰，予以充分吸除。于右肺中叶注入生理盐水30ml，回收15ml

2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定：（+）

3、BALF甲型流感病毒核酸测定：（+）

4、BALF细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性

诊断：

根据上述情况，患者主要诊断为：甲型流感病毒肺炎；ARDS；乙型肝炎病毒携带；肝功能损害。

看看治疗吧：

首先是抗病毒治疗等，病人到了第3、4天还怀疑有细菌感染：

詹庆元教授介绍，现在呼吸支持技术进步非常快——

看看这个病人呼吸支持的治疗经过——

看看这个重症病例带来的思考

治疗进行到这里，詹庆元教授表示有很多问题需要和大家交流、讨论：

首先看看重症的危险因素

重症的危险因素包括以下方面：（老、弱、孕、胖、糖）

（1）年龄≥65岁。

（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。

（3）发病后持续高热（T≥39℃）。

（4）淋巴细胞计数持续降低。

（5）CRP、LDH及CK持续增高。

（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。

重症病例要尽早进行抗病毒治疗

而在近期的流感直播中，专家们也多次强调，重症病例要尽早（发病 48h内）进行抗病毒治疗，而不必等待病毒检测结果；在发病2天内应用抗病毒药物，可以缓解症状、缩短病程、降低并发症发生率与病死率。

本次直播的主持人王一民医生提出，尽量早识别流感，早使用抗病毒治疗。例如上述病例，病人在第一个医院（当地医院）拍胸片的时候，就已经出现呼吸困难，当时就应该使用奥司他韦。这对避免病人发展成重症是一个机会。

而且，对于重症或免疫低下患者，一些专家建议此类患者（同时肾功能正常）使用高剂量奥司他韦抗病毒治疗。在治疗5-7天后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者，应考虑长疗程治疗（≥10天）。

如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗

而对于詹庆元教授提出的联合治疗的问题，王一民医生认为，神经氨酸酶抑制剂作用的位点是一致的，如果联合治疗，可能有“竞争”关系，而不是起到协同效果。因此对于要不要联合其他的神经氨酸酶抑制剂目前还有争议。也就是说，多种神经氨酸酶抑制剂使用存在拮抗可能，因此不推荐联合抗病毒治疗。

要避免盲目或不恰当使用抗菌药物

同时，还要避免盲目或不恰当使用抗菌药物。不能以低氧与病变范围决定抗菌药物级别！

直播到这里，王一民医生特别想和同行们强调的是，对越重的病人越应该早点做病原学检查，这和早治疗一样重要。詹庆元教授也强调了这一点，他还指出临床很重要。例如上述病例，在考虑抗细菌治疗的时候，看痰的形状如何非常重要。单纯的流感感染痰是很少的。

如何看待激素治疗

激素治疗也不提倡。对于ARDS来说，激素治疗存在以下问题：急性期无效；纤维增殖期不改善病死率；发病14天后使用增加病死率。对于感染性休克存在以下问题：逆转休克但不降低病死率；仅限于充分液体复苏后升压药物仍无法维持满意血压的患者。对于抗炎症治疗来说，则不能改善病死率。

而且，皮质激素治疗H1N1会增加病死率。詹庆元教授举例，纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数 58 (45-68) 岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%。其中204 (70.8%) 接受糖皮质激素辅助治疗。得出的结论是，无论所有患者还是ARDS患者：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率！小剂量激素无明显影响。

王一民医生还指出，早期不用激素，是因为早期是感染最重的阶段，控制感染肯定不用激素，而要用抗生素。而后期感染控制了，病人也逐渐恢复，从继发性肺炎、肺纤维化的角度看，可以用一点激素，但有待于更多的循证医学证据。这也是大家面前关注的后流感问题。

插管的时机

关于插管的时机，詹庆元教授指出，上述病例的治疗过程中，二氧化碳是逐渐增加的，其实这不是好事。很多人可能关注呼吸频率和氧和，氧和是很重要的。但这个病人更能表现他病情严重程度的，除了呼吸频率和氧和，二氧化碳是非常重要的。如果缺氧会代偿，通过呼吸频率来代偿。如果代偿过度，二氧化碳是低的；如果代偿不了，二氧化碳会升高。在二氧化碳升高的时候，就该考虑早早给病人插管。

关于这个病例，直播中还讨论了更多的问题，例如呼吸支持方式的选择，什么时候从无创到有创？临床上要看什么指标？有创通气还有哪些好处？

另外，出血、感染、气压伤是ECMO的主要并发症。像于歆医生提出的那样，如果把ECMO时间提前，会不会可以减少发生纤维化的程度？减少反复感染的风险？另外，ECMO的最佳撤机时机又是什么时候？

直播中于歆医生和王一民医生还带来了另外两个非常有学习价值的病例，具体是什么情况？

结束语

詹庆元教授总结，如果能前瞻性地设计一些研究、开展一些重要问题的研究，对于以后的流感问题的研究是很重要的。另外，重症流感的组织管理和团队的问题也很重要，重症流感的救治不只是药物、技术和设备的问题，院感的防控问题、集中收治的问题、让ECMO在最有效最安全的情况下持续运转的问题，有很多地方需要努力，大家一起努力肯定能将流感尽快抗过去。

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